PWL Mimika
Home
Artikel
Koperasi
Galeri
Pengurus
Daftar
Login
Download Aplikasi Android
Download Aplikasi Android
INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap *
No Handphone *
Email
Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin *
Laki - Laki
Perempuan
Pekerjaan *
-- Pilih Pekerjaan --
PNS
Pedagang
Petani
Swasta
Ojek
TNI
Polri
Ibu Rumah Tangga
Belum Bekerja
Golongan Darah *
-- Pilih Golongan Darah --
A
AB
B
O
No HP Keluarga
Foto
Foto Kartu Identitas
Alamat Rantau *
Propinsi Rantau *
Kota Rantau *
Kecamatan Rantau *
-- Pilih Kecamatan --
Agimuga
Alama
Amar
Hoya
Iwaka
Jila
Jita
Kuala Kencana
Kwamki Narama
Mimika Barat
Mimika Barat Jauh
Mimika Barat Tengah
Mimika Baru
Mimika Tengah
Mimika Timur
Mimika Timur Jauh
Tembagapura
Wania
Kelurahan Rantau *
-- Pilih Kelurahan --
Alamat Asal *
Propinsi Asal *
Kota Asal *
Kecamatan Asal *
-- Pilih Kecamatan --
Babat
Bluluk
Brondong
Deket
Glagah
Kalitengah
Karangbinangun
Karanggeneng
Kedungpring
Kembangbahu
Lamongan
Laren
Maduran
Mantup
Modo
Ngimbang
Paciran
Pucuk
Sambeng
Sarirejo
Sekaran
Solokuro
Sugio
Sukodadi
Sukorame
Tikung
Turi
Kelurahan Asal *
-- Pilih Kelurahan --
Password *
SUBMIT PENDAFTARAN
Modal title
